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Vergleich alleinige Herzdruckmassage gegenüber herkömmlicher kardiopulmonaler Reanimation – systematischer Review

Verfasser: Spaar Anne,

Frage:

Ist bei einem Erwachsenen, der ausserhalb des Spitals einen Herzstillstand erleidet, eine von einem Instruktor angeleitete alleinige Herzmassage als kardiopulmonale Reanimations-(CPR) Technik durch zufällig Anwesende mit einer besseren Überlebenswahrscheinlichkeit assoziiert, als eine herkömmliche CPR mit Herzdruckmassage und Beatmung?

Hintergrund:

Die optimale Methode für CPR ausserhalb des Spitals durchgeführt durch zufällig Anwesende wird kontrovers diskutiert. Als Standard CPR wird die Kombination aus Herzmassage und Mund-zu-Mundbeatmung angesehen, jedoch wurde auf Grund von Studienergebnisse der Nutzen der Beatmung bei Erwachsenen in Frage gestellt. Auf Grund der Studiendesigns und der kleinen Studienpopulationen blieb die Evidenz jedoch unklar. Drei aktuelle randomisierte Studien zeigen jedoch einen tendenziellen Benefit der alleinigen Herzmassage gegenüber der Kombinations CPR.

Einschlusskriterien:

  • Studien, die kardiopulmonale Rehabilitation (CPR) nur mit Herzmassage durch Anwesende mit Standard CPR bestehend aus Herzmassage und Mund-zu-Mundbeatmung durch Anwesende verglichen
  • Studien, die erwachsene Patienten mit Herzstillstand ausserhalb des Spitals einschlossen und Überlebensdaten sammelten
  • Studiendesigns: Randomisierte Studien, die beide CRP-Techniken, gemäss Anleitung eines Instruktors, verglichen und Kohortenstudien, die die alleinige Herzmassage als CPR untersuchten (mit einer nicht-stratifizierten Kohorte)

Studiendesign und Methode:

Systematischer Review und Metaanalyse. Es wurde in den Datenbanken Medline und Embase sowie in Referenzlisten nach deutsch- oder englischsprachigen Studien gesucht. Die Analyse wurde in 2 Teilen durchgeführt: in der primären Analyse wurden nur randomisierte Studien eingeschlossen, in der sekundären Analyse Kohortenstudien.

Outcome:

Outcome 1:

  • Überlebenswahrscheinlichkeit bis zur Spitalentlassung (survival to hospital discharge)

Outcome 2:

  • 30-Tage-Überlebenswahrscheinlichkeit, neurologische Outcomes, spontane Rezirkulation

Resultat:

  • Es konnten drei qualitativ hochwertige randomisierte Studien eingeschlossen werden. Alle drei Studien zeigten bezüglich des Überlebens bis Spitalentlassung einen kleinen Vorteil bezüglich der alleinigen Herzmassage-CPR, jedoch ohne Erreichen einer statistischen Signifikanz. In der Metaanalyse  zeigte sich ein statistisch signifikanter Überlebensvorteil der alleinigen Herzmassage gegenüber der herkömmlichen Massage plus Beatmung (14% [211/1500] versus 12% [178/1531]; Risk Ratio 1.22, 95%CI 1.01-1.46). Die absolute Zunahme des Überlebens betrug 2.4% (95%CI 0.1-4.9), die Number Needed to Treat betrug 41 (95%CI 20-1250).
  • 7 Kohortenstudien konnten für die sekundäre Analyse identifiziert werden. Nur eine davon zeigte einen Unterschied zwischen den Überlebenswahrscheinlichkeiten der beiden CPR Techniken. Als primärer Outcome wurde 30-Tage-Überleben, 1-Wochen-Überleben oder Wachsein nach 14 Tagen gewählt, da der ursprüngliche primäre Outcome nur in 3 Studien beschrieben wurde. Auch in der Metaanalyse konnte kein Überlebensunterschied zwischen den beiden Techniken gezeigt werden (8% [223/2731] versus 8% [863/11152], Risk Ratio 0.96, 95%CI 0.83-1.11). Ebenso verbesserte die alleinige Herzmassage nicht die Rate der spontanen Wiederaufnahme der Blutzirkulation.  

Kommentar:

  • Die Autoren schliessen aus den Ergebnissen, dass eine von einem Instruktor angeleitete alleinige Herzmassage als CPR Technik von Anwesenden mit einer besseren Überlebenswahrscheinlichkeit  bei Erwachsenen mit Herzstillstand ausserhalb des Krankenhauses assoziiert ist, als eine herkömmliche CPR mit Herzmassage und Beatmung.
  • Die einzelnen randomisierten Studien für sich genommen konnten keinen klaren Vorteil der Herzmassage gegenüber der Kombination zeigen. Dies führen die Autoren auf einen Mangel an statistischer Power zurück. Ebenso zeigt die kleine Anzahl randomisierter Studien auf, wie schwierig es ist, in diesem Setting Studien durchzuführen.
  • Auf Grund der meist kleinen Behandlungseffekte bei Herzstillstand werden für signifikante Überlebensstudienergebnisse meist eine grosse Anzahl Teilnehmer benötigt.
  • Der mögliche Benefit von alleiniger Herzmassage scheint laut der Autoren auch auf Basis der aktuellen Kenntnisse zur kardiovaskulären Reanimation plausibel.
  • Dass die Instruktionen durch eine Person die Ergebnisse positiv beeinflusst haben, kann auf Grund dieser und früherer Ergebnisse vermutet werden. In den Kohortenstudien wurde diese Form der CRP nicht untersucht.
  • Allerdings scheinen diese Ergebnisse laut der Autoren auch vom Grund des Herzstillstands (zum Beispiel kardial oder nicht-kardial) abhängig zu sein, so dass eventuell je nachdem die eine oder andere Form vorzuziehen ist.

Literatur:

  • Hüpfli M et al. : Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet 2010;376:1552-57.