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Vervierfachung der inhalierten Steroide bei »Verschlechterung« des Asthmas reduziert Risiko schwerer Exazerbationen

Verfasser: Johann Steurer,

Frage:

Wirksamkeit einer Vervierfachung der inhalierten Steroide bei Patienten mit einer »Verschlechterung« des Asthmas?

Hintergrund:

Weltweit leiden etwa 300 Millionen Menschen an einem Asthma bronchiale. Gefürchtet sind akute Exazerbationen dieser Erkrankung. Sie führen zu ungeplanten Arztkonsultation, notfallmässigen Hospitalisationen und in seltenen Fällen zum Tod. Zur Verhinderung akuter Exazerbationen wird das Selbst-Management empfohlen. Mit diesem Management können drohende Exazerbationen frühzeitig erkannt werden und mit einer Erhöhung der inhalierten Steroiddosis – theoretisch – die Exazerbation verhindert oder zumindest im Schweregrad abgeschwächt werden. Studien in denen Patienten mit drohender Exazerbation die inhalative Steroiddosis verdoppelten hatten keinen positiven Effekt auf die Rate schwerer Exazerbationen.

In dieser Studie wird der Effekt einer Vervierfachung der inhalativen Steroiddosis bei sich ankündigender Exazerbation untersucht.

Einschlusskriterien:

  • Patienten mit Asthma bronchiale, älter als 16 Jahre, die ein Steroid inhalierten
  • Mit oder ohne andere Medikamente zur Behandlung des Asthmas
  • Hatten im vergangenen Jahr mindestens eine Exazerbation, die mit systemischen Steroiden behandelt wurde

Studiendesign und Methode:

Randomisierte Studie, Teilnehmer waren nicht verblindet

Studienort:

England

Interventionen:

  • Alle Patienten wurden im Selbst-Management instruiert und erhielten einen Aktionsplan mit 4 Bereichen. »Bereich 1«: Asthma ist unter Kontrolle, keine Änderung der Therapie; »Bereich 2«: sich verschlechterndes Asthma (vermehrter Gebrauch von »Bedarfsmedikamenten« (schnell wirksame β-Agonisten), Schlaf schlechter wegen Asthma, Peak Flow fällt unter einen individuell gesetzten Wert), Steigerung der Medikamentendosis; »Bereich 3«: Entwicklung einer Exazerbation, Beginn mit systemischen Steroiden empfohlen; »Bereich 4«: lebensbedrohliche Situation.
  • Interventionsgruppe: Wenn ein Patient im Bereich 2 war, sich also das Asthma »verschlechterte«, dann wurde die Dosis der Bronchodilatatoren erhöht und die Dosis inhalierter Steroide vervierfacht.
  • Kontrollgruppe: in dieser Gruppe wurden bei den Patienten im Bereich 2 nur die Dosis der Bronchodilatatoren erhöht.

Outcome:

Primärer Outcome

  • Zeit bis zur ersten schweren Asthma-Exazerbation (definiert durch die Notwendigkeit für eine systemische Steroidtherapie oder eine ungeplante medizinische Konsultation wegen des Asthmas)

Sekundäre Outcomes

  • Lebensqualität

Resultat:

  • An die 30’000 potentiellen Teilnehmer (Allgemeinpraxen, Datenbanken) wurden angeschrieben; 4’800 Patienten wurden gescreent und 1’922 wurden dann randomisiert.
  • 58% hatten nie geraucht, 35% waren Ex-Raucher, 7% rauchten noch.
  • 81% der Patienten wurden in der Primärversorgung rekrutiert und 19% in Sekundärversorger-Institutionen.
  • Das mittlere Alter betrug 57 Jahre, zwei Drittel waren Frauen; 70% der Patienten inhalierten zum Zeitpunkt der Randomisierung ein Kombinationspräparat von langwirksamen Beta-Agonisten und Steroiden.
  • 1’114 Patienten (58%) kamen während der Studie in den Bereich 2 (Verschlechterung des Asthmas).
  • Im ersten Jahr nach der Randomisierung erlitten 45% in der Interventionsgruppe (Vervierfachung der inhalierten Steroiddosis) und 52% in der Kontrollgruppe (nur Erhöhung der Bronchodilatatoren) eine schwere Exazerbation. Das ist eine Reduktion relativ um etwa 20%, und absolut um 7% (NNT-Wert etwa 8).
  • Die Anzahl an Nebenwirkungen, in erster Linie Candidiasis oder Dysphonie, war in der Interventionsgruppe etwas höher als in der Kontrollgruppe.

Kommentar:

  • Diese Studie liefert klare Hinweise, dass eine Vervierfachung der inhalierten Steroide bei Patienten mit einer Verschlechterung das Asthmas, das Risiko schwerer Exazerbationen reduziert.
  • Dieses Selbst-Management, das Behandlungskosten reduziert, kann nur bei Patienten angewandt werden, die im Selbstmanagement (das von der Krankenkasse nicht bezahlt wird) instruiert wurden.

Literatur:

McKeever T et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. New Engl J Med 2018; 378: 902-10.