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Vorteil von Stenteinlagen zusätzlich zu medikamentöser Therapie bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit sehr fraglich

Frage:

Effekt einer Stenteinlage, zusätzlich zur medikamentösen Therapie, bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit?

Hintergrund:

Eine perkutane, koronare Intervention mit Stentimplantation bei Patienten mit akutem koronarem Syndrom hat einen nachweislich positiven Effekt auf die Mortalität und das Risiko nicht-fataler Myokardinfarkte. Ob dieser Effekt auch bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit (KHK) vorhanden ist wird kontrovers diskutiert und ist keineswegs, wie manche meinen, klar und eindeutig bewiesen. In diesem systematic review werden Studien in denen die Resultate einer medizinischen Therapie und einer Koronarintervention mit den Ergebnissen einer alleinigen medikamentösen Therapie bei Patienten mit stabiler KHK verglichen.

Einschlusskriterien:

· Randomisierte Studien, in denen die eine Gruppe mit medikamentöser Therapie und die andere zusätzlich zur medikamentösen Therapie eine perkutane koronare Intervention (PCI-Gruppe) erhielt und bei mehr als 50% der Patienten in der PCI Gruppe auch mindestens ein Stent eingelegt wurde.

· Nachbeobachtungszeit mindestens ein Jahr

· Der Outcome Mortalität und nicht-fataler Myokardinfarkt wurde berichtet

Studiendesign und Methode:

Systematic review und Meta-Analyse

Outcome :

· Gesamtmortalität, nicht-fataler Myokardinfarkt, nicht geplante koronare Revaskularisation während dem Follow-up (Katheter oder Operation), persistierende Angina pectoris.

Resultat:

· Die Resultate von 8 randomisiert-kontrollierten Studien wurden eingeschlossen, insgesamt 7229 Patienten.

· Eingeschlossen wurden Patienten in den Jahren 1997 bis 2005, eine Zeit in der zur medikamentösen Therapie bereits Statine und ACE-Antagonisten gehörten.

· 72% bis 100% in der PCI-Gruppe erhielten einen Stent, mit Medikamenten beschichtete Stents wurden bei einer Minderheit der Patienten eingesetzt.

· Mediane Beobachtungszeit war 4.3 Jahre

· Mortalität: 8.9% in der Gruppe mit perkutaner koronarer Intervention (PCI) und 9.1% in der Gruppe mit alleiniger medikamentöser Therapie

· Nicht-fataler Infarkt: 8.9% in der PCI-Gruppe und 8.1% in der allein medikamentös behandelten Gruppe.

· Ungeplante koronare Revaskularisationen: 21% in der PCI-Gruppe und 31% in der allein medikamentös behandelten Gruppe.

· Persistierende Angina pectoris: 29% in der PCI-Gruppe, 33% in der anderen Gruppe.

Kommentar:

· Das Ergebnis dieses systematic review lautet. Bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit bringt eine zusätzliche koronare Intervention mit Stenteinlage im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie keine Vorteile hinsichtlich Mortalität, nicht-fatalen Myokardinfarkten, persistierende Angina pectoris und ungeplanten koronaren Eingriffen.

· Das Ergebnis dieses systematic review steht im Widerspruch zu zwei kürzlich publizierten Meta-analysen (J Am Coll Cardiol 2008; 52: 894-904; Ann Intern Med 2010; 152:370-79), die einen eindeutigen Vorteil für die Stenteinlage zeigten.

· Für diesen Unterschied geben die Autoren folgende plausible Erklärung. Nicht nur die Dilatationstechnologie hat sich entwickelt, auch die medikamentöse Therapie hat sich in den vergangenen zwanzig Jahren geändert. Aus diesem Grund haben die Autoren in diesen systematic review nur Studien eingeschlossen in denen Patienten nach 1997 eingeschlossen wurden.

Literatur:

Stergiopoulos K et al. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease. Meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2012; 172: 312-319.