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Das Koronar-CT ermöglicht den sicheren und raschen Ausschluss einer Myokardischämie bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom

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Frage:

Bietet das Koronar-CT eine sichere Alternative zu den herkömmlichen Tests um bei Patienten mit tiefem bis mittlerem Risiko für ein akutes Koronarsyndrom eine ischämische Ursache der Beschwerden auszuschliessen?

Hintergrund:

Patienten, die sich auf dem Notfall mit Symptomen eines akuten Koronarsyndroms präsentieren, stellen eine Herausforderung dar. Trotz diagnostischer Algorithmen und verbesserter Sensitivität der biochemischen Marker werden die meisten Patienten zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms in ein Spital eingewiesen. Die Hospitalisierung ist ressourcenintensiv und die diagnostischen Abklärungen dauern oft lange. Häufig stellt sich hinterher heraus, dass die Symptome nicht kardialer Ursache waren.

Bisherige Studien haben gezeigt, dass die Rate kardialer Ereignisse bei Patienten mit minimaler oder fehlender koronarer Herzkrankheit sehr tief ist. Die CT-basierte Angiographie der Koronararterien (Koronar-CT) ist ein nicht-invasiver Test für die koronare Herzkrankheit mit einem negativ prädikativen Wert von fast 100%. Die Strahlendosis ist bei den neusten Geräten geringer als bei einer Myokardszintigraphie.

 

Einschlusskriterien:

·         Alter 30 Jahre oder älter

·         Symptome passend zum akuten Koronarsyndrom

·         Zuständiger Arzt entscheidet sich für weiterführende Diagnostik zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms

·         Im EKG keine Zeichen einer akuten Ischämie

·         TIMI-Score 0 bis 2

 

Ausschlusskriterien:

·         Klar nicht-kardiale Beschwerden

·         Komorbidität, welche zur Hospitalisierung führt unabhängig davon ob zusätzlich ein akutes Koronarsyndrom vorliegt.

·         Unauffälliges Koronar-CT oder unauffällige, invasive Koronarangiographie während des letzten Jahres 

 

Studiendesign und Methode:

Kontrollierte, randomisierte Studie. Die Randomisierung erfolgte nach dem initialen EKG, konnte jedoch noch vor der Bestimmung des Troponins und des Kreatinins durchgeführt werden. In der ersten Gruppe war das Koronar-CT die erste Untersuchung, die durchgeführt wurde. Mittels Koronar-CT erfolgte die Quantifizierung von allfälligen Stenosen: keine Koronarstenose, Stenosen <50%, Stenosen 50-69%, Stenosen >70%. Um keine Fehlentscheidungen aufgrund der Bildgebung zu stellen wurden zusätzlich serielle Troponin-Bestimmungen im Abstand von 90 bis 180 Minuten durchgeführt. In der konventionell behandelten Gruppe entschied das Ärzteteam welche und ob Tests durchgeführt wurden. In beiden Gruppen wurde nach Erhalt der Untersuchungsergebnisse durch das Behandlungsteam über weiterführende Abklärungen, Hospitalisierung oder Entlassung entschieden.

 

Studienort:

5 Zentren in den USA.

 

 

Outcome:

·         Primärer Outcome

·         Myokardinfarkt oder Tod durch kardiale Ursache innert 30 Tagen

 

·         Sekundäre Outcomes

·         Häufigkeit der Entlassungen direkt von der Notfallstation

·         Verweildauer auf dem Notfall/ Hospitalisationsdauer

·         Todesrate, Revaskularisatonsrate und Ressourcengebrauch innert 30 Tagen.

Resultat:

·         Einschluss von total 1392 Patienten, nach Randomisierung Ausschluss von 22 Patienten (fehlendes Einverständnis, Kreatinin-Clearance zu niedrig, andere Diagnose wahrscheinlicher)

·         Gruppe Koronar-CT: 908 Patienten, mittleres Alter 49 Jahre (30-78 Jahre), Männer 49%

·         Gruppe konventionelle Diagnostik: 462 Patienten, mittleres Alter 50 Jahre (30-83 Jahre), Männer 44%

·         In der Gruppe mit Koronar-CT wurde bei 767 von 908 Patienten tatsächlich ein Koronar-CT durchgeführt. Die Hauptursache kein Koronar-CT durchzuführen war eine zu schnelle Herzfrequenz, was die Interpretation der radiologischen Bilder erschwert hätte.

·         Keiner der Patienten mit negativem Befund im Koronar-CT (83% der Patienten, Stenosegrad <50%)  starb oder erlitt einen Herzinfarkt innerhalb 30 Tagen nach Erstkonsultation

·         In beiden Gruppen trat je ein ernsthaftes kardiales Ereignis (Bradykardie) auf.

·         In den ersten 30 Tagen nach der Notfallkonsultation gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Häufigkeit durchgeführter invasiver Angiographien oder Revaskularisierungen, wiederholter Notfallkonsultationen, Hospitalisierung oder Konsultationen beim Kardiologen.

·         Die Wahrscheinlichkeit von der Notfallstation entlassen zu werden war in der Koronar-CT-Gruppe grösser (50% gegenüber 23%). 

·         Patienten in der Koronar-CT-Gruppe, insbesondere diejenigen mit einem negativen Test hatten eine kürzere Aufenthaltsdauer (mediane Aufenthaltsdauer 18 Stunden gegenüber 25 Stunden).

 

Kommentar:

·         Das Koronar-CT ist zum Ausschluss einer kardialen Ursache von infarkt-typischen Symptomen bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risikoprofil im Vergleich zur konventionellen Diagnostik sicher und ermöglicht in vielen Fällen eine raschere Entlassung

 

Literatur:

Litt HI et al. CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2012 Apr 12; 366(15): 1393-403



Verfasser: Steurer Johann, 18.04.2012
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