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Lokalisiertes Prostatakarzinom: Radikale Prostatektomie oder alleinige Beobachtung

Frage:

Reduziert die radikale Prostatektomie, verglichen mit alleiniger Beobachtung, die Mortalität bei Patienten mit neu entdecktem, lokalisiertem Prostatakarzinom?

Hintergrund:

Die beste Behandlung von Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom ist unklar. Zwei randomisiert kontrollierte Studien in denen die radikale Prostatektomie mit einer zuwartenden Beobachtung verglichen wurden, wurden vor der breiten Anwendung des PSA-Screenings durchgeführt. In einer Studie wurde kein Benefit der Prostatektomie auf das Überleben gefunden, in der anderen aber doch eine signifikante Reduktion nach 15 Jahren um fast 7%. Der positive Effekt war aber auf Männer unter 65 Jahre beschränkt.

In der nun vorliegenden Studie wurde der Effekt der Prostatektomie in einer randomisiert kontrollierten Studie untersucht.

Einschlusskriterien:

· Histologisch nachgewiesenes, lokalisiertes Prostatakarzinom (Stadium T1-T2NxM0)

· PSA Wert unter 50 ng/ml

· Jünger als 75 Jahre

· Keine nachweisbaren Knochenmetastasen im Szintigramm

· Erwartete Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren

· Patienten wurden zwischen 1994 und 2002 eingeschlossen

Studiendesign und Methode:

Randomisiert, kontrollierte Studie

Studienort:

50 verschiedene Institution in USA (Veterans Administration und nationale Krebsinstitute)

Interventionen:

· Gruppe 1: radikale Prostatektomie

· Gruppe 2: Beobachtung und palliative Therapie oder Chemotherapie bei Progression der Erkrankung

Outcome:

Primärer Outcome

· Gesamtmortalität

Sekundäre Outcomes

· Prostatakarzinom spezifische Mortalität

· Komplikationen 30 Tage postoperativ

· Urininkontinez und Darmfunktionsstörungen nach 2 Jahren

Resultat:

· Von gut 13 000 Männern mit Prostatakarzinom in den verschiedenen Zentren erfüllten 5023 die Einschlusskriterien und 731 waren bereit an der Studie mitzumachen. Der Rest lehnte eine Teilnahme ab.

· Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt 10 Jahre

· 364 Männer wurden in die Prostatektomie und 367 in die Beobachtungsgruppe randomisiert.

· Das mittlere Alter war 67 Jahre, nur 10% der Männer waren jünger als 60 Jahre, der mediane PSA-Wert war 7.8 ng/ml, 50% der Männer hatten ein Stadium T1c (nicht palpabler Tumor); in der Biopsie hatten 25% eine Gleason-Score von 7 oder höher, aufgrund der Histologie waren es dann 48%.

· Fast ein Viertel, 23%, (Gründe sind unklar) von den in die chirurgische Gruppe randomisierten Patienten erhielten keine Prostatektomie und 10% der in Beobachtungsgruppe randomisierten Männer wurden prostatektomiert.

· Gesamtmortalität: am Ende der Studie waren in der Prostatetektomiegruppe 47% und in der Kontrollgruppe 49.9% verstorben. Ein signifikanter Unterschied war zu keinem Zeitpunkt der Studie nachweisbar.

· Am Prostatakarzinom starben 5.8% in der Prostatektomiegruppe und 8.4% in der Kontrollgruppe (ARR 2.6%; 95%CI -1.1 – 6.5)

· Knochenmetastasen: in 4.7% der Männer in der chirurgischen Gruppe und 10.6% in der Kontrollgruppe.

· In der Gruppe von Patienten mit PSA-Werten über 10 ng/ml war die Gesamtmortalität in der operierten Gruppe um 13% tiefer wie in der Kontrollgruppe.

· Bei Patienten mit intermediärem Risiko (PSA 10.1 – 20 ng/ml, Gleason Score von 7 oder ein Stadium T2b) war die Mortalität in der chirurgischen Gruppe um 12.6% niedriger.

· Bei Patienten mit niedrigem Risiko (PSA kleiner 10 ng/ml, Gleason Score von 6 oder weniger und ein Stadium T1a-c oder T2a) war die Mortalität in der chirurgischen Gruppe um 15% höher als in der Kontrollgruppe.

· 21% der operierten Männer hatten postoperative Komplikationen, am häufigsten waren Wundinfekte

· Nach zwei Jahren waren die Raten an Inkontinenz (17.1% versus 6.3%), erektiler Dysfunktion (81.1% versus 44.1%) und Darmfunktionsstörungen ( 12.2% versus 11.3%) in der operierten Gruppe höher.

Kommentar:

· Die Studie bestätigt was man schon vor der Einführung des PSA-Testes wusste. Viele Patienten sterben nicht wegen, sondern mit dem Prostatakarzinom. Die 10-Jahres-Gesamtmortaltitätsrate von annähernd 50% bei 65 jährigen Männern ist relativ hoch.

· Im Gesamtkollektiv aller Patienten wird mit der Operation weder die Gesamtmortalität noch die Prostatakarzinom-spezifische Mortalität signifikant reduziert.

· Die Studie gibt aber Hinweise, dass in bestimmten Subpopulationen die Operation durchaus einen positiven Effekt haben kann.

· Die Suche nach Merkmalen, sie eine Aussage erlauben welche Patienten von einer Operation profitieren, geht weiter.

Literatur:

Wilt TJ et alii. Radical prostatectomy vesus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012;367:203-13